“健康中国”战略背景下麻醉学科建设的PEST‑SWOT分析与策略建议

刘玥 顾小萍 马正良 南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科，南京 210008 国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(05):452-458. DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220214‑00537 基金项目 江苏省医学重点学科（ZDXKA2016018） EDITORTAL VIEW 【述评】 党中央、国务院高度重视卫生与健康事业发展，于2016年10月25日印发了《“健康中国2030”规划纲要》，将卫生与健康事业发展摆在了经济社会发展全局的重要位置 。2017年，党的十九大召开，提出人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，并作出“实施健康中国战略”的重大决策，将维护人民健康上升为国家战略。医院作为“健康中国”战略实施的主要阵地之一，必须立足于优化健康服务，把提高医疗质量和安全、提供优质高效的医疗服务作为永恒的主题 。麻醉学是临床医学的重要组成部分，麻醉学科是体现医疗机构综合能力的重要临床专科。我国麻醉学科经过70余年的发展，其工作领域已由手术室逐步扩大到门诊与病房，其职责范围已由临床麻醉逐步扩展到急救复苏、疼痛诊疗与重症监测，并明确了其在舒适化医疗中的主导作用及在现代化医院整体发展中的促进作用 。2018年8月8日国家七部委联合发文指出，加强和完善麻醉医疗服务是“健康中国”建设和卫生事业发展的重要内容，对于提升医疗服务能力、适应不断增长的医疗服务需求、满足人民日益增长的美好生活需要具有重要意义 。 本文基于现代管理学分析方法，应用PEST分析探讨我国麻醉学科所处的政治（Politics）、经济（Economy）、社会文化（Society）和技术（Technology）四类外部宏观环境，应用SWOT分析探讨我国麻醉学科发展的内部优势（Strengths）、劣势（Weaknesses）以及外部机会（Opportunities）和威胁（Threats），并通过PEST‑SWOT矩阵共轭，系统整合外部宏观环境与内部微观环境，从政治、经济、社会文化和技术四个维度分析“健康中国”战略背景下我国麻醉学科发展的优劣形势与机会、威胁，在此基础上提出策略建议，制定战略发展方案，以期为我国麻醉学科发展提供理论依据。 1 “健康中国”战略下麻醉学科建设的PEST分析 1.1　政治环境 1989年原卫生部印发12号文件，指明麻醉学科成为独立于外科的临床学科，为麻醉学科的进一步发展奠定了组织结构基础 。此后，麻醉学科建设进入了快速发展阶段，现已成为医院中的重要平台和枢纽科室，有力保障了医疗安全，并无形推动了医院各临床科室甚至医学的发展。 近年来，国家高度重视并大力支持麻醉学科的建设和发展，相继出台了一系列与麻醉学科建设相关的利好政策，并制定了相应的管理办法和规范（表1）。 1.2　经济环境 国家卫生健康委统计信息显示，我国卫生总费用逐年增高，2018年合计高达59 121.91亿元，其中政府卫生支出与个人卫生支出分别占比27.74%与28.61%，政府卫生支出占财政支出比重为7.56% 。但是我国疾病负担沉重，医疗费用的增加远超国民生产总值的增加，人均卫生支出仍相对不足，二者间的矛盾是我国医疗卫生事业面临的重大问题与挑战。研究表明，近30%的全球疾病负担需要外科与麻醉科的共同干预，体现了麻醉学科是基本医疗保健与卫生服务中不可或缺的一部分 。与之相应的是，我国手术量逐年增加，2018年住院患者手术人次为6 171.58万 ，由此带来不菲的医疗费用与非直接费用，给社会和家庭造成沉重的经济负担。 为了解决人民群众对优质医疗服务的需求与相对有限的医疗资源之间的供需矛盾，我国医疗供给侧改革的一项重要内容就是大力推行，以降低医疗成本，提高医疗质量。数据显示，上海开展日间手术后平均住院时间减少1.85~4.36 d，住院均次费用降低15%~60% 。日间手术的开展一方面得益于外科微创技术的进步，另一方面离不开麻醉学科为、舒适、快速康复保驾护航。现阶段我国日间手术的开展与欧美发达国家相比仍有较大差距，并且存在区域发展不平衡的问题，相关医疗保险（医保）支付政策也需进一步完善和落实。 此外，我国现行医疗保障制度与收费体系中麻醉医疗服务价格不能完全体现麻醉医务人员长时间、高难度、高强度、高风险的劳动特点与劳动价值，部分麻醉相关诊疗项目尚未完全纳入国家医保支付范围，因此，2018年国家七部委联合发文，要求理顺麻醉医疗服务比价关系，将麻醉医疗服务价格纳入医疗服务价格改革中综合考虑，统筹推进，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的动态调整机制。根据疾病严重程度、手术时间、患者年龄特殊性、医务人员专业能力培育投入等因素，合理测算手术麻醉成本，理顺比价关系，体现医务人员技术劳务价值。加快新增麻醉医疗服务收费项目的审批。做好价格调整、医保支付和医疗控费等政策衔接，保证患者基本医疗费用负担总体不增加 。 1.3　社会文化环境 19世纪以前，由于麻醉的发展滞后于外科，患者在没有麻醉的情况下进行手术，锥心刺骨的疼痛以及出血、感染使手术死亡率极高，严重制约了现代医学的发展。1846年10月16日，William Morton在美国麻省总医院成功演示一例乙醚吸入全身麻醉下颈部肿瘤切除术，标志着现代麻醉学的开端，此后，手术不再是一种酷刑 。麻醉学科的发展不仅使患者免受疼痛之苦，更是诸多手术得以安全开展的前提。1933年麻醉医师John Lundy建立第一个血库；1953年麻醉医师Virginia Apgar建立了沿用至今的Apgar评分，用于新生儿评估和救治 ；1957年我国麻醉学专家王源昶在《中华外科杂志》发表应用胸外心脏按压法成功抢救硬膜外麻醉意外的病例报道 ；1958年麻醉医师Peter Safar发明口对口人工呼吸 ，明确定义了心肺复苏的三个阶段，并在美国建立第一个ICU……。麻醉学科的发展不仅推动了现代外科学甚至整个医学的发展，更是人类文明与社会进步的一个重要标志。我国麻醉学科起步较晚，并且很长一段时间仅是归属于外科的医技科室，加之麻醉医师工作的特殊性，社会大众甚至行业内对麻醉学科的作用与价值普遍缺乏了解。 我国麻醉学科仍面临着严峻形势与挑战。近年来，随着我国经济快速发展与人民生活方式的转变，人口老龄化问题日益加剧，高血压、、冠心病、脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病愈发成为影响人民健康和生命安全的常见病。2019年我国人口已突破14亿，庞大的人口基数与人口结构问题以及疾病谱的转变，意味着对麻醉医疗服务的需求不断增加，而大量存在多种合并症的高龄手术患者则对麻醉管理提出了更高要求。与此同时，在保障医疗安全的基础上，患者对检查与治疗过程中心理与生理上的愉悦感、无痛苦感（即舒适化医疗）的追求日益增长。然而目前我国麻醉医师严重短缺，基层麻醉医师的整体水平也亟待提高，难以满足人民群众对舒适化医疗的强烈需求。据统计，我国自然分娩应用分娩镇痛的占比不足10%，无痛胃肠镜检查占比约为10%，而欧美发达国家两者分别为90%以上以及接近100% 。 近年来，党和政府多次专门出台相关政策从人才培养、队伍建设、服务领域等方面聚焦扶持麻醉学科的发展。同时，随着分娩镇痛试点医院名单的发布、中国麻醉周活动的开展、麻醉学科业务领域在手术室外的迅速拓展以及麻醉医师在抗击新型冠状病毒肺炎疫情前线的担当，麻醉服务逐渐受到关注，麻醉医师的劳动价值与麻醉学科的意义逐渐被公众认知与认可。 1.4　技术环境 以人体基本生命功能的监测、调控和支持为核心的麻醉学诊疗技术是保障患者安全、舒适、快速康复并改善其远期预后的关键因素。随着科技的高速发展，麻醉学诊疗技术也在不断进步。多种起效快、短效、无蓄积、苏醒迅速且完全的麻醉新药的发明，超声精准引导动静脉穿刺、神经阻滞等有创操作的普及，涉及气道管理的多种可视化设备的问世，人工智能在药物输注系统、术中精准监测预警、围手术期并发症预测等领域的应用等 ，使得麻醉的安全性和可控性不断提高，直接促进了临床医疗质量的提升而惠及广大患者。欧美发达国家麻醉相关死亡率于1850年前后为1/100，至今已下降到<1/250 000 。我国麻醉学科起步较晚，医疗资源有限且存在地域差异，经济发达地区的大型三甲医院麻醉学诊疗技术已达到发达国家水平，而部分基层麻醉科基本仪器设备的配置尚存在欠缺，基层麻醉医师诊疗技术水平也亟待提高，2015年估计我国平均麻醉相关死亡率约为1/50 000 。 另一方面，欧美发达国家目前围手术期（术后30 d内）死亡率依然高达1%~4% ，老年患者围手术期死亡率甚至高达12% ，高度提示我们必须关注患者的远期预后。由于麻醉学的核心技术是对基本生命功能的监测与调控、对重要器官的支持与保护，麻醉学诊疗技术的进步应该能够改善患者的远期预后。研究表明，急诊手术患者在麻醉前进行快速超声评估可将术后30 d死亡率降低2/3 。这些证据提示麻醉医师应当从远期预后的角度出发，主导多学科合作的围手术期管理。但在麻醉学向围手术期医学转化的过程中，相关技术革新依然任重道远。 研究探索与技术创新是攻克临床工作中危害患者生命健康的重大疾病与技术难题的基础，对于提高麻醉医疗质量具有重要的战略意义。近年来，我国麻醉学科的基础研究与临床研究广泛开展并取得了显著进步，研究方向主要集中在全身麻醉机制、疼痛机制、围手术期重要器官功能保护等，获得国家自然科学基金资助项目数逐年增多，包括重点项目、国际（地区）合作项目、杰出青年基金等高资助强度项目，但整体研究水平仍落后于发达国家，原创性的科技发明以及高影响因子与高引用率的文章较少，基础与临床的结合以及临床转化能力较为薄弱。 2 “健康中国”战略下麻醉学科建设的PEST‑SWOT分析 通过构建PEST‑SWOT分析矩阵，从政治环境、经济环境、社会文化环境和技术环境四个维度对麻醉学科建设的内部优势、劣势与外部机遇、威胁进行进一步分析，如表2所示。 3 “健康中国”战略下麻醉学科建设的策略建议 通过上述矩阵分析，可以较为全面地总结出“健康中国”战略背景下麻醉学科建设的组合策略。 3.1　宏观层面 麻醉学科的建设与发展，需要国家在基本公共卫生服务、医保政策、财政投入、人才培养等方面做出更多有利的顶层设计，尽快印发解决相关问题的指导性文件，坚持以问题和需求为导向，深化供给侧结构性改革，加强麻醉医师培养和队伍建设，增加麻醉医师数量，优化麻醉专业技术人员结构，扩大麻醉医疗服务领域，满足麻醉医疗服务新需求，并通过完善麻醉医疗服务相关政策，调动麻醉医务人员积极性，确保麻醉医疗服务质量和安全。各级医疗机构需以政策环境为导向，重视并支持麻醉学科建设，健全学科组织结构，整体推进学科规范化建设。 3.2　中观层面 麻醉学科的内涵建设需要麻醉学界的共同努力：针对住院医师规范化培训、专科医师培训体系建立规范与标准；针对基层麻醉科存在的问题通过建立培训基地、实施对口帮扶等工作，提升基层麻醉医师医疗服务水平，改善基层麻醉医疗质量，通过加强医联体引领辐射作用，实现优势医疗资源下沉，促进资源合理利用；针对麻醉临床工作中的难点问题、社会高度关注的重点问题，以改善患者远期预后为出发点，通过顶层设计，开展全国范围的基础与临床研究，并重视多学科交融，促进研究成果转化并建立临床路径与规范，真正惠及患者，推进舒适化医疗，推动麻醉学向围手术期医学转化；建立整合的信息化、智能化临床数据库，实现对患者的长期随访，同时通过大数据快速获得改善患者远期预后的相关证据从而改进临床工作，并在此基础上建立麻醉知识科普与健康教育的公益平台，提升公众的健康观念与自我管理，提高国民整体健康水平。 3.3　微观层面 国家政策的落实与麻醉学科的建设需要每一位麻醉医师的努力践行，其核心包括规范诊疗行为，不断提升理论与技术水平，提高医疗服务质量；多渠道发声发力，加强麻醉知识科普与健康宣传；积极开展麻醉相关基础与临床研究，促进科技创新与科研成果转化利用。 4 小 结 功崇惟志，业广惟勤。在“健康中国”建设迈出坚定步伐的当下，面对矛盾与挑战丛生，我国麻醉同仁应当把握住历史机遇，有所担当和作为，同心合意推动麻醉学科发展，助力“健康中国”建设！