乡镇卫生院能力建设与发展报告（四）：陕西篇

作者：富谷 来源：健康县域传媒 前言： 近年来，国家对提高基层诊疗能力高度重视，并陆续制定出台了一系列规范性政策文件，两年前发布的《乡镇卫生院服务能力标准（2019年版）》和《社区卫生服务中心服务能力标准（2019年版）》，对乡镇卫生院和社区卫生服务中心功能作出了明确的功能定位。 在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（2015）》的要求下，作为两大抓手的家庭医生签约和医共体建设正在如火如荼的加速推进中，到2020年末，家庭医生签约率也完成了90%以上，各地结合实际出台的“紧密型医共体”建设方案也正在逐步将县级医院和乡镇卫生院（社区服务服务中心）串联起来，更有个别省份将医共体建设纳入法制，如浙江省，这表明医共体建设是实现强基层战略的有效路径。 随后，“优质服务基层行”、社区医院建设等政策相继出台，让我们看到了国家加强基层医院能力建设的决心，并明确提出实践路径，体量庞大的乡镇卫生院和村卫生室也被赋予更多也更明确的角色和使命，开始由单纯的治病场所向公共卫生和预防保健方向突破和延伸，而在公共卫生均等化服务当中，健康档案和慢病随访、预防接种、妇幼保健是其重中之重。 但目前我国各地区乡镇卫生院在基本公共卫生发展上仍处于明显不平衡状态且过度化现象。经济高速发展地区的卫生院能够开展系统化标准化服务，能够应对突发公共卫生事件，而经济发展较慢地区的卫生院受到医疗条件和专业队伍的限制，公共卫生管理成效差，对卫生院的发展起到阻碍效果。 加上我国人口老龄化进程加剧、重点提及的医养结合的“治未病”思路，成为众多乡镇卫生院下一阶段发展的重点，从2019年数据反馈情况看，乡镇卫生院在入院人次和平均住院日两方面指标数值呈现稳步提升，医防融合的新模式也正在全国引起关注和推广，但如何规范化使用以及有哪些评价标准，仍有较长路要探索，也是各乡镇卫生院应该予以关注的。 此前健康县域传媒研究院曾推出《全国乡镇卫生院能力建设报告2020》，引起了业内广泛关注和积极反响，接下来我们将选择全国县域乡镇卫生院发展趋势有代表性的省域进行专题研究。 本期聚焦陕西省，作为全国综合医改的代表省份之一，陕西省共有30个市辖区77个县级（市），有1540所乡镇卫生院，占全省医疗机构总量的4.35%（其中，占基层医疗机构的比重为4.58%）。 从总诊疗人次看，陕西省以2560.7万人次排在全国第十四位，结合其3876.21万常住人口可以计算出其医疗机构的服务半径覆盖率在66.06%。除此之外值得重点关注的是作为西北地区的第一大省，陕西省的1540所乡镇卫生院中，仅有30所床位规模在100张以上，占比1.9%，这代表了陕西省以强乡镇卫生院服务能力为重点的改革和发展路径，虽然规模在进一步缩减，但各区域内的乡镇卫生院仍以夯实功能定位为主要工作内容，在基本公卫和医防融合上继续下足功夫，与之对应的是乡镇卫生院能力建设的重要性逐步凸显。 为了更加深入的了解陕西省辖区内乡镇卫生院的数量变化趋势、人员结构以及各地区间医疗服务的差异情况，我们对 2011—2019年官方披露的数据进行了统计分析，并依此形成了专题报告，希望以此为相关部门制定政策提供参考依据。 一．供给侧分析： 从数量、床位、卫技人员、门诊和住院次均费用、卫生费用五大方面展开分析。 （一）规模连续9年递减 如上表所示，2011-2019的9年间，乡镇卫生院持续缩减，年均规模体量在1592所，自2016年开始低于该平均值，其中2019年低于该平均值52所。历年乡镇卫生院在基层医疗机构以及全省医疗机构占比的统计结果显示，2018年以前，陕西省医疗机构总量、基层医疗机构总量以及乡镇卫生院数量均呈现逐步缩减态势，2019年该状况有所缓解，出现一定幅度的供给增量，但乡镇卫生院仍继续下滑。 放到全国范围看，陕西省以1540所乡镇卫生院排在全国第六。陕西省的乡镇卫生院发展不再以规模增量为方向，乡镇卫生院的基本功能设置及定位开始向社区服务中心（站）流动，随着城镇化建设进程的加快，农村人口逐年减少，并持续涌入城镇，进入社区，随之而来的是，社区化的医疗服务模式或将成为主要诊疗形式。 （二）规模增长，平均每所拥有床位24张 如上表所示，通过对2011-2019年的床位数据监测发现，陕西省的乡镇卫生院的实际床位数保持稳定增长。其中，虽然2019年比2018年缩减144张，但其在全省医疗机构的床位数中的实际占比有0.23个百分点的跌幅。每所乡镇卫生院所拥有的平均床位数也在逐年增加，由2011年的18张/所升至2019年的24张/所。说明，陕西省乡镇卫生院的单体规模和增幅相对较小，支撑其发展的医疗服务能力提升受限。 为了对其床位规模有更加清楚的认识，我们选取了2019年的相关数据，并按照《中国卫生统计年鉴》将其细分为6个组别，如下所示， 30张以上442所，占比28.7%，其中50张以上有221所，占比14.35%。这进一步说明，整体上，陕西省乡镇卫生院的诊疗技术水平有较大局限性。 在国家大力推行分级诊疗制度的既定目标下，扩大这部分乡镇卫生院承担的基本医疗服务所配套的床位规模，成为下一阶段的重点。 除此之外，30张床位以下的乡镇卫生院有1090所，占比70.78%，在全国排位前五。其中，仍有87所无床位，有272所乡镇卫生院的床位在1-9张。 （三）人员持续增量，平均每所卫生院有卫技人员19.96人 与其他几类卫技人员数量相比，执业（助理）医师和注册护士的基数最大，但在全省基层医疗卫生机构以及全省医疗卫生机构中的占比却最小。如下表所示，1540所乡镇卫生院所拥有的执业（助理）医师的占比为10.39%，注册护士的占比为8.1%，这说明人才层面仍有较大缺口。 为了更直观了解乡镇卫生院的卫生技术人才的基本现状，我们将卫生院数量及卫技人员进行比对，计算公式为：（执业（助理）医师+注册护士+药师+技师）/卫生院数量，结论如下：2019年，平均每所卫生院所拥有的卫技人才仅为19.96人，可以说明在绩效考核和职称评选的硬指标下，陕西省优质医疗人才下沉到乡镇卫生院仍未有较大改善。 在乡村医生和卫生员这一指标中，陕西省以27226人位列全国十三位，前三位分别是河南省（96002人）、山东省（90798人）和河北省（65749人）。 （四）医药费用控制较为合理 2019年，陕西省内乡镇卫生院门诊病人次均药费102.2元，检查费58.2元，分别高出全国平均值-18.7元和2.1元，排在全国第22位和第13位；住院病人人均药费2490.3元，检查费915.5元和手术费661.5元，分别高出全国-364.1元、-106.1元和-110.8元，排在全国第23、20和13。 在该指标中，陕西省多低于全国平均值，表明陕西省在综合费用控制方面做的较好，尤其是药费。 （五）卫生费用 因未能纳入乡镇卫生院在这一指标中的具体数值，故仅以陕西省的医疗卫生总费用为参考。如上，从三项费用支出总额及占比看，陕西省的政府卫生支出为463亿元，占比26.6%，分别位居全国15位和第21位， 这与地区经济发展水平高低有关，从卫生费用在GDP中的占比情况看，陕西省以7.28%位居全国第16位，高出全国平均值近1个百分点。 另外在人均卫生总费用方面，陕西省高出全国近300元。 二．医疗服务能力分析 （一）总诊疗人次、出入院人次及平均住院日： 首先看总诊疗人次，如表所示，2019年，其总诊疗人次近2561万人次，位居全国第14位，结合其3876.21万常住人口可以计算出其乡镇卫生院的服务人口覆盖率在66.06%，作为三级医疗网络的兜底，乡镇卫生院的医疗能力在进一步提升。 其次看出入院人数，如下表所示，基本保持持平，保持了很好的流动性，排在全国第17位。 在平均住院日方面，陕西省高出全国平均值0.9日，与江苏、吉林同时位居全国第四位。导致较高住院日的成因有很多，像慢病管理、手术等等，这其中最主要的是部分（二级医院标准）乡镇卫生院能够开展复杂病种的收治及相关手术，从而延长了患者的住院日。 （二）医师工作负荷 仅以2019年的数据进行分析，如下表，医师日均担负的诊疗人次为9.1人，低于全国9.4人，排在全国第16位，而医师日均担负的住院床日方面，陕西省以1.4日，位居全国第11位，表明乡镇卫生院医护人员的工作负荷相对较轻，这就需要绩效奖励机制和文化建设的强支撑。 （三）病床使用 在该指标中，陕西省乡镇卫生院以44.3%排在全国第20位，低于全国平均值（57.5%）13个百分点。如下所示，截止2019年底，病床使用率在70%的有3个省市，50%-70%的有10个省市，另有9个省市的病床使用率低于50%。 三、健康县域传媒研究院观点： 从2019年的数据反馈情况看，陕西省乡镇卫生院在供需两端的表现仍有待提高，尤其是供给侧，呈现数量递减、床位集中、人才下沉难、严格控费的四大特征，以2019年2561万总诊疗人次和79万入院人次粗略计算，每32位就诊患者中就有1位为入院（住院）患者，而且其平均住院日为7.4日，高出全国平均值近1日，这可以从两方面理解，一方面乡镇卫生院的医疗服务能力较强，能够开展技术难度大的诊疗项目吸引了较多患者入院治疗；另一方面也不免让人产生其是否过度关注提高住院患者量的担忧。 可以说，陕西省乡镇卫生院的发展与变革是我国西北部地区基层医疗卫生机构发展的一个典型缩影，虽然与全国其他地区相比仍有较大差距，但其发展路径和创新模式固有其独特性和不可复制性。新时期下，作为兜底百姓健康的基层医疗机构代表，陕西省内乡镇卫生院仍需以加强服务能力提升为突破口，以家庭医生签约为重点抓手，以电子健康档案为监测工具，实现医疗服务再发展。 研究方法和数据来源：本报告主要采用文献研究法，由健康县域传媒研究中心对国家卫生健康委、陕西省卫生健康委公布的官方数据（中国卫生健康统计年鉴2020、中国卫生健康事业发展统计公报2020、2019年陕西省卫生健康统计年鉴、2018年陕西省卫生健康统计年鉴、陕西省卫生健康委员会2021年部门预算情况说明、陕西省卫生健康委员会2019年部门决算情况说）进行数据采集及梳理，并依据几项指标对全省1540所乡镇卫生院的发展现状及难点进行全面复盘。 责任编辑（实习）：孟晴 审核：汪言安