居民健康档案规范填写
个人基本信息表
填表说明
1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条
目处修改，并注明修改时间。
2•性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3•出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年( 4位)、月(2位)、日(2位)顺
序填写，如。
4.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；
下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5•联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7•血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写
是否为“ RH阴性”对应编号的数字。
&文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9•药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物
过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
重点人群必须填写疾病确诊时间
(1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某
些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对
于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。
(2)手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。
(3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和
发生时间。
(4)输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11•家族史：指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有
遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。
健康体检表
填表说明
1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、精神
2型糖尿病患者和重性
疾病患者等的年度健康检查。
2.一般状况
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）°
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过i分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或i分钟后无
法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表” 检查。
3.生活方式
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当
于白酒“XX两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
4•脏器功能
视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查
者视线之外），判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
5.查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
脉搏与心率要求数值一致
6•辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
空腹血糖：35岁以上必须填写，老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和
重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“―”
阳性根据检查结果填写“ + ”、“++”、“+ + + ”或“ + + + +” ，也可以填写定量检查结
果，定量结果需写明计量单位。
血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。
糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。
眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检
查的部位。
其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他” 一栏。
7•中医体质辨识
该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。
体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。
&现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。血压在血管疾病中选择“其他”，并填写高血压；糖尿病在其他系统疾病中选择“有”并填写糖尿病
9 •住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应
写全称。
10.主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西
药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量
不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
11•非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机
构。疫苗名称填写应完整准确。
12•健康评价：体检高血压选择“有异常”并填写“血压高”；糖尿病选择“有异常”并填写“血糖高”可以多选！
13•健康指导：高血糖、糖尿病、重性精神病纳入慢病管理并建议复查。老年人常规指导中需添加中医指导用语，“调情志，适劳逸，清淡饮食”等
14:危险因素控制：一般健康档案选择3与4;如有吸烟、饮酒，选填戒烟、健康饮酒；体质指数超过24即需减重！目标值为正常体制指数范围18.5〜23.9。
高血压患者随访服务记录表
填表说明
1 •本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2•体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（卅），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3•生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx
支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于
白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。白酒1两
相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，xx分钟/次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“X克 /天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
